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39＋6周瘢痕子宫十肥胖十GDM十巨大儿，在新生堂顺利分娩一男婴9.1斤,这个案例的特殊性就在于四个高危因素同时存在，这四个高危因素中有三个国内外有单独的指南，其中瘢痕子宫、肥胖和巨大儿是试产过程中风险最大的三个因素，分娩过程中有四个影响因素产力、产道、胎儿、精神心理因素，这位妈妈就占了两项不利的因素，而GDM的存在有促进胎儿躯体过度发育，肩难产风险大大增加，加上又是巨大儿。可以说它们每一项的存在对分娩来说都不易，更何况它们存在于同一个妈妈身上，它们的风险也是叠加的。
那到底它是不是剖宫产的绝对指针呢？我查阅了《2020AC0G「巨大儿」指南解读》，《2017ACOG妊娠期糖尿病指南》，国内的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识》和《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》，及《第九版妇产科学》、《助产学》这些资料。没有找到与这个案例所涉及的四个高危因素同时存在相关指导。
在《2020AC0G「巨大儿」指南解读》C级证据中这样写到：
①虽然巨大儿的预测并不精确，但对于无糖尿病且胎儿估计体重大于5000g或患有糖尿病胎儿估计体重大于4500g的孕妇，剖宫产可能是有益的。
②对疑有巨大儿的孕妇，应根据疑有巨大儿的程度，给予阴道分娩和剖宫产方面的风险的个体化咨询。
③对于剖宫产术后阴道试产的孕妇，病人、妇产科医生和其他产科护理人员应该考虑既娩胎儿重量和目前预测的胎儿重量，怀疑巨大儿并不是剖宫产术后阴道试产的禁忌症。
《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》的分娩方式中写到糖尿病本身不是剖宫产指征。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征，妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖官产指征。
在国内的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识》中提到瘢痕子宫阴道试产的禁忌症中有一项是估计胎儿体质量4000g或以上（中国人的普遍体格与美国人的体格是有区别的）。但里面又提到由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。
2018年由刘兴会、贺晶、漆洪波、姚强等专家编注的《助产学》这本书中妊娠合并糖尿病分娩方式的选择与2014年的妊娠合并糖尿病诊治指南一致。剖宫产术后阴道分娩中可疑巨大儿应谨慎试产，尽量等待自然临产，因引产的子宫破裂率是自然临产的2-3倍。
第九版《妇产科学中》巨大胎儿这一章节中写道：
1、估计胎儿体重＞4000g且合并有糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠。
2、估计胎儿体重＞4000g而无糖尿病者，可以阴道试产。但在产程中需注意放宽剖宫产指征。而糖尿病这一章节的分娩方式与我国的指南和助产学一致。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩没有单独成为一章节，而是附在正常分娩这一章节后面，写得更简单。
这些资料中最多涉及两项同时存在的高危因素如瘢痕子宫+巨大儿、糖尿病+巨大儿，并且在AC0G、《助产学》、《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》可疑巨大儿才有试产可能，而我们这个案例中的胎儿就是“巨大儿”，《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理专家共识》、第九版《妇产科学中》都建议剖宫产。
综上所述，我觉得这个案例的重点在能不能自然发作了，如果没有自然发作的话，对她行催引产风险会更大，所以只能剖宫产了，但她自然发作后，虽然风险高，但我们还是给了她机会，愿意与她共同承担风险，经过胡总的评估和对产程的严密守护下，这个案例也变成了相对指针了，我想，我们也填补了我国瘢痕子宫阴道分娩的一点空缺吧！
39＋6瘢痕子宫十GDM十巨大儿顺利分娩一男婴9.1斤，我们做得好在哪里？又有哪些收获呢？
针对这个案例，从她的结局和大众点评所反映我们做得好的是
①我们之前的宣传做得好，通过各种渠道的自媒体宣传，让更多的人认识了新生堂，并且宣传的视频、文案都在吴院长的严格要求下精益求精，即优美又温馨，让别人知道我们在干什么，能干什么和想干什么，我们的宣传在业内外都有了一定的影响力，产经中说上海业内医生都让她来成都问问顺产率最高的医院接不接受，说明他是关注到新生堂的，只是没想到新生堂不仅接收了，而且还出乎意料的顺产了。
②沟通得好，首先是客服老师的沟通好，让客户对新生堂有了更多的了解，再加上医生也建议到成都顺产率最高的医院试试，更加坚定了来成都的决心。再就是客服老师与胡总的沟通，让胡总初步了解到妈妈的大致情况，心里有所准备。当客户到成都后，胡总与妈妈的有效且真诚的沟通，相互建立起了信任感，还有兄弟科室的沟通，各方面都做好了充分的准备。所有环节的紧密连接都离不开有效的沟通，才能让大家通力协作。
③评估得好且有担当，当妈妈临产后，胡总精准的评估是妈妈建立顺产信心的来源。如果不是技艺精湛，敢于担当，这位妈妈也就没有试产的机会了。正所谓“艺高人胆大、一评定乾坤”。
④产程管理得好，对于这个特殊妈妈，我们没有去干预，而是给了她多一点的时间。当她临产入院后，并没有因为她这些高危因素而让她选择剖宫产，而是让她试产，并把备血、麻醉、静脉通道、人员等各方面都准备到位，让她有一个安全的生产环境，分娩后也没有因这么多的高危因素而预防性的使用欣母沛、麦角等缩宫药物（如果在其他医院早就用了），而是严密观察子宫收缩和阴道流血情况，最终所有的担心都被现实打破，但唯有过程让我们成长了。
有时候想想它就像一个我们从没挑战过的超级大怪兽，面目狰狞可怕，所以很多人都选择了逃避（不给试产机会），有机缘的是它慕名来到了新生堂，更巧的是它发作起来了并进展顺利，就像是虽然外貌恐怖，但它确本质乖巧，能让接受它的人去进一步了解它，虽然并不知道它什么时候会发脾气，它发的脾气我们是否能接得住，接不住会不会伤害自已，一切都是未知…最终结果是我们共赢了，机会，机遇，挑战，勇敢，担当…
在这里有了一个最完美的答案，这个出乎绝大多数人意料的美好结局，我们应该高兴吗？应该！应该喝彩吗？应该！应该反思吗？也应该！我也在思考，是什么力量在推动着这些奇迹发生？又有些什么收获呢？我想，对于这个不可能的挑战首先是＂自然＂的力量，自然发作，没有催引产，除了行硬膜外麻醉（这最主要的作用是为紧急剖宫产的准备）。
其次是“相信”的力量，产妇本身就有很强烈的拒绝剖宫产的愿望，不然就不会从上海飞到成都，不会在众多专家教授都否定的前提下还想一试，哪怕希望渺茫，她选择相信新生堂，相信胡妈精准的评估和精湛的技术，相信自己（我觉得这是她直觉吧），而我们相信了产妇的“本能”，也相信了“自然＂的力量，给了她试产的机会，让妈妈和宝宝自然地配合，谨慎严密地观察，作好应对紧急情况的准备。最后当宝宝肩膀顺利娩出时，才稍稍松了口气（因为妊娠期糖尿病的宝宝：肩膀的发育比头围大，肩难产的机率大大增加，何况又是巨大儿，想想都紧张）。
再就是“人心”的力量，俗话说“人心齐、泰山移”。大家虽然心都提到了嗓子眼儿，但有胡总这颗定海神针，大家都各施其职，有条不紊的准备好各种可能需要的物资物品，产儿科医务人员严阵以待，期盼一切顺利，结局美好。
收获了什么？先说说产妇吧！收获最多最大的应该就是这位妈妈了，没有被挨刀，没有被侧切，没有被干扰，她实现了她的愿望，她也打破了产科界纪录吧，无论别人怎么讲，她做了回自己。
而我们的收获是：①成功是有前提的，这个前提是精准的评估、有效的沟通，敢于承担的精神和一颗善良的心，胡妈在评估后给出了最后时限，既给了客户更多的时间，又降低了一个风险因素，与之沟通时帮助她分析利弊，真诚地给出建议，双方都有了信任的基础，并愿意共同承担风险，比起有技术有能力却不愿意承担风险的专家来说，这一“善行”让客户信心倍增，且会感念一生。
②让我们知道“自然”的力量是无限的，就像前天看“朗读者”中说到“人类的知识是有限的，对于自然界而言，仅是沧海一粟”。就如同这个案例，她和我们都打破了产科界的纪录，如果与世界纪录相比较的话，它也属于产科界瘢痕子宫（VABC）的世界纪录吧！其实在新生堂，在胡总的带领下，早就打破了很多纪录，双胎阴道分晚、臂位足先露阴道分娩，如瘢痕子宫十臀位助产，二次瘢痕顺产，胆汁酸一百多顺产…这些都是做了剖宫产也无可厚非的。但在新生堂“促进自然分娩”的方针政策指导下，全院上下同心，环环相扣，紧密连系，让一个又一个不可能成为可能。
当下产科界的各种指南，共识让医务人员有了警戒线，也出现不敢越雷池一步，这当然能避免很多的“事故”的发生，但也会有“事故＂因它而发生，它也不是包罗万象或者符合每一个案例，如果95％的都对，还有5％呢？这是因为这5％对“人”的要求更高，它要求脚踏实地干实事，坚苦熬夜守产妇，不断精进苦专研，大智大慧避灾难。就如之前学习的吴孟超老先生所讲：“世界上不缺乏专家，也不缺乏权威，缺的是一个人，一个肯把自己给出去的人…我们要做让别人感念的人。
③我们收获了前所未有的经验。
最后我想说，如果她一直在新生堂产检，可能宝宝不会这么大，风险也会大大降低一些吧，感受也会更好一些吧！
快乐孕育·享受顺产
在新生堂，体验温柔分娩
（视频）
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成都新生堂妇女儿童医院2023年最新数据指标：全年顺产率87.3%，有意愿试产的瘢痕子宫顺产率95.52%，侧切率3.06%，出院母乳喂养率95.1%。
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