异常子宫出血

    异常子宫出血包括异常的月经期出血和由其他原因，如妊娠、系统性疾病或癌症引起的出血。子宫异常出血的诊断和治疗是妇科的难题之一。在有些患者不能辨别出血是来自阴道、尿道还是直肠。孕妇出血应考虑是妊娠的并发症，而且必须记住可能有多个诊断，如子宫肌瘤合并宫颈癌。

异常子宫出血的分类
    异常子宫出血分为7类：
（1）月经过多  月经过多是指经血过多或经期延长。出现凝血块可能并非异常，但可以表明出血过多。“喷涌”或“打开的水龙头”式的出血肯定是异常的。粘膜下肌瘤、妊娠并发症、腺肌病、子宫内膜增生、恶性肿瘤和功能失调性子宫出血均能引起月经过多。
（2）月经过少  月经过少是指月经量很少，有时只是点滴出血，可能由处女膜或宫颈狭窄造成的阻塞引起。子宫腔粘连综合征也可能是其成因，可由子宫X线影像学检查或宫腔镜检查确诊。服用口服避孕药的患者有时会主诉月经量少，可以向她们解释这为正常情况。
（3）子宫出血  是指在月经间期的任何时间子宫出血。排卵期出血是指月经间期的中间出现的点滴出血，并可由基础体温测定证实。内膜息肉、内膜癌和宫颈癌是引起这种出血的病理性原因。近几年，服用外源性雌激素成为这种出血的常见原因。
（4）月经频发  是指月经来的次数过频。这通常与不排卵有关，有时是因为月经周期中的黄体期过短造成的。
（5）不规则性月经过多  是指月经不规律，月经量及持续时间也不规律。任何一种能引起月经间期出血的原因都能引起月经过多。不规则出血的突然发作提示恶性肿瘤或妊娠并发症。
（6）月经稀发  是指月经间隔超过35天，如超过6个月不来月经诊断为闭经。月经量往往减少，并与不排卵有关，或是因为内分泌的原因（如妊娠、下丘脑一垂体原因、绝经），或是因为全身原因（如体重过度下降）。分泌雌激素的肿瘤在发生其他形式的异常出血前先有月经过少。
（7）接触性出血  无须解释，但必须考虑到宫颈癌的可能性，直到证实为其他疾病。其他引起接触性出血的原因更常见，包括宫颈外翻、宫颈息肉和宫颈或阴道炎症（如滴虫性炎症）。细胞学涂片阴性并不能排除浸润性宫颈癌，必需做阴道镜检查或活检或两者都做。

异常子宫出血的诊断
    通常，异常子宫出血时首先行子宫内膜活检术。然而，在全麻下行扩刮宫术（D&C）是经时间验证了的诊断异常出血的方法。虽然某些病例有必要行扩刮宫术，但是宫腔镜检查可以直视并直视活检，从而可以做出更准确的诊断。在门诊或诊室里用局麻可对多数患者做出准确的诊断。
    A 病史：许多出血原因仅靠询问病史即可确定。注意月经血量、月经周期和月经期长短，月经间期出血发作的时间长短和出血量，以及任何接触性出血的发生时间。也要注意上次月经期、最后一次正常的月经期、初潮年龄和绝经年龄以及一般健康状况的变化。患者必须描述出血的方式，以确定出血是否正常。但是，大多数妇女偶尔会有一次不同于以往的月经。依据患者的年龄和出血的方式以决定所做的检查项目。
    B 查体：腹部包块和增大且不规则的子宫提示存在子宫肌瘤。均匀增大的子宫更常见于子宫腺肌病或子宫内膜癌。萎缩性或感染性外阴和阴道损伤肉眼可见，宫颈息肉和宫颈癌的浸润性病变也能看到。直肠阴道检查对于鉴别有否侧方和后方的扩散及有无楠状宫颈具有特别重要的意义。妊娠时宫颈的蜕膜反应可能是出血的原因，表现为在宫颈阴道部柔软、质艇的红斑样损伤。
    C 细胞学检查：虽然细胞涂片对诊断无症状的宫颈表皮内损伤很有帮助，但也能帮助筛查浸润性宫颈（尤其是子宫颈内的）病变。尽管细胞学检查诊断子宫内膜病变并不可靠，但绝经后妇女出现内膜侵润是不正常的，除非其服用外源性雌激素。类似的，测月经周期的分泌期，不应当出现内膜细胞。当然，细胞学检查阳性或怀疑子宫内膜癌时应做进一步检查。
宫颈涂片检查也可怀疑输卵管或卵巢癌。涂片的技术很重要，因为肿瘤可能只存在于子宫颈管内，而在子宫颈阴道部或阴道内不会有细胞排出。实验室应当报告有无子宫颈内膜细胞。目前，对未孕妇女用刮板和宫颈管刷能从宫颈得到足够的细胞涂片标本。任何异常的涂片均需进一步检查。
    D 子宫内膜活检：传统的子宫内膜活检的方法包括Novak吸引刮匙、Duncan刮匙或 Kevorkian刮匙。使用这些器械时无需扩张宫颈。取小块子宫内膜层，如果为不明原因出血，或所取组织不足以做出诊断，必须行扩刮宫术。
    E 生理盐水子宫超声检查：向宫腔内注入生理盐水，超声检查宫腔内是否有肌瘤、纤维瘤或其他异常病变。
    F 宫腔镜：作为异常出血的辅助诊断措施，用内镜直接观察正在受到越来越多的重视。随着技术的提高，将会得到更加广泛的使用。
    G 扩刮宫术：扩刮宫术是诊断异常子宫出血的金标准。可以在全麻或局麻下进行，几乎都是在门诊或急症室完成的。如用全麻，腹肌会更加放松，可以进行更彻底地检查，更准确地评估盆腔肿块，以及更完整地刮宫。在行宫腔探查或宫颈扩张前，应先做宫颈的诊刮。
    H 其他诊断措施：人类绒毛膜促性腺素（HCG）p亚单位的测定可用于诊断妊娠并发症和绒毛膜疾病。盆腔超声影像学和腹腔镜检查有助于诊断子宫和附件肿块。

一般治疗原则
    诊断时，重要的是不要仅依据表面现象。仔细询问病史和做盆腔检查非常重要。必须考虑到妊娠的可能性及应用口服避孕药、IUD和激素的可能性。子宫内膜充分取样对于正确诊断十分必要。诊断和治疗技术的提高减少了使用子宫切除的方法来治疗异常出血。如果排除了病理性原因（如粘膜下肌瘤、腺肌病），而且没有高危因素（如内膜不典型增生）和危及生命的急性出血，大多数患者可用激素替代治疗。如果患者希望保留生育能力，子宫肌瘤患者可行肌瘤挖除术。可在门诊或病房采用内膜融化术或内膜切除术。前列腺素合成酶抑制剂具有抗纤溶作用，在月经期可以显著减少出血以治疗功血。也可肌注长效醋酸甲地孕酮，但可能会导致不规则阴道流血，甚至闭经。最后，放置释放左旋甲炔诺酮宫内节育器能够有效减少出血。