麻醉科能否主导医院的技术规范

 外科医生经常会在术前问麻醉医生一个问题：这个病人能麻醉吗？很多情况下，从麻醉医生的考虑角度来说，感觉很难简洁地回答外科医生，其中又能隐约地感受到些许外科医生认为麻醉医生思维简单的倾向。既然很多危重病人都能接受手术和麻醉，那么对绝大多数病人来说，能否麻醉这个问题究竟意指什么？是需要麻醉医生单就麻醉的可行性做出回答？还是需要麻醉医生考虑整个围术期的风险？如果我们的回答是麻醉无禁忌，势必是被动地将自己的思考范围局限于麻醉期，可我们更愿意的是为病人的整个围术期风险说出自己的看法，难道是外科医生压根就不需要我们深入思考？我认为这是一个非理性的问题，也无法理性地回答。

       很多具有合并疾病的手术病人需要细致的术前风险评估并做出决策，这一工作由外科医生、麻醉医生和内科医生三方共同完成。外科医生是主角，起码对病人来说是这样。无论是内科医生还是麻醉医生的意见，最后都是汇总到外科医生那里，然后由他们和病人及家属谈话，晓以利害关系，由他们和病人及家属做出最后的决定，这个地位没有必要去质疑。但外科医生呢，更多地是关注自己本专业的知识和手术技巧，会有兴趣系统地学习围术期风险评估与决策的相关知识吗？内科医生，通晓外科病人所合并的内科疾病知识，但他们真的是从围术期的角度去看待这个问题吗？我看不是。即使在ACC/AHA历次发表围术期心血管风险与决策的情况下，国内的心内科医生又有几个会去关注它？这些知识散布在很多麻醉学的书籍和文献中，两科的医生能进入麻醉专业领域去认真学习相关知识的肯定是少之又少。究其原因，不是他们忽视业务学习，完全是因为整个国内医学教育系统的缺陷和工作制度造成的。虽说存在即合理，但合理的是指现有体制下产生了如此现状，却并非正确。

       作为一个麻醉医生，自然是应该多考虑病人合并疾病与麻醉之间的关系，麻醉中该如何针对性地处理，相信很多同道也有意识地进行了这方面的学习。但麻醉医生也不能不了解合并疾病的基本特点与围术期特征，包括现阶段的疾病状态，该接受何种治疗，整个围术期（而非仅手术麻醉期间）可能存在的风险，如何避免风险及如何应对风险等等问题。可能，具体到某一个特定疾病的内科治疗，麻醉医生是不如内科医生，该如何治疗，用什么药，药物剂量多少，这些问题是内科医生的专长。所以从受到外科医生信任的程度来说，麻醉医生不如内科医生。但正如全科医生在医疗体系中的作用那样，麻醉医生应具有对手术病人合并内科疾病的一种广泛而基础的认识，而且了解针对围术期来说，哪些是关键性问题，这是对麻醉医生的一种特殊技能要求。麻醉医生还有的一个优势是：熟悉手术和麻醉本身与合并疾病之间的相互关系，熟悉外科手术进程和围术期的特点，这个优势又是内科医生所欠缺的。内科医生确实更具有对内科疾病的的专业权威，但我认为，在这类手术前的会诊中，他们似乎更喜欢把这个将要手术的病人当做他的一个普通内科病人来看。说到风险，大多数是泛泛而谈，处理意见的专指性往往不强。我们麻醉医生虽然更关注整个围术期风险，但真正研读有关于此的现代观点的人还不多，能在临床实践中灵活运用这些观点的人也不多，更多的是一些老的观念，进而容易引起临床工作中的矛盾。

       实际工作中还往往会出现以下这些情况：外科医生倾向于进行一个手术，如果被麻醉医生和内科医生否决，会觉得内科医生或麻醉医生教条，不敢承担风险；如果他权衡了手术风险后倾向于取消手术，则又希望内科和麻醉医生去夸大风险让病人自愿取消手术，如何说明风险倒成了我们的难题；内科医生认为外科医生相关知识缺乏，请会诊事件泛滥，有了会诊意见外科也不见得能理解并有力执行；内科医生说手术无风险可耐受麻醉，麻醉医生又会认为内科医生越俎代庖。这些都是临床现实问题，任何人都无法否认现状。

       围术期风险是“精确”存在的，但又是“模糊地”发生的。模糊与精确的对立统一，始终贯穿在医学临床实践中，源于风险评估所做出的决策亦如此。模糊的决策会让病人和我们自身处于巨大的风险中而过于精确的决策又可能损害了病人的健康和利益，我们该怎么做？

       先以合并高血压的手术病人举例说明。很多麻醉科的做法会是定一个血压的准入阈值，如果病人进手术间之后测量的血压高于此阈值，便暂停手术，这显然是个教条而机械的工作常规，也势必会引起很多工作中与外科系统的矛盾；而另外更多的麻醉科运行另一种更“合理”的方法，便是先静脉应用镇静药，观察血压是否有效降下来，然后再决定是否继续麻醉，此法看似合理，却无依据。试问：1 静脉使用镇静药可以鉴别诊断什么？有何证据支持？2 作为一个诊断试验，敏感度和特异度分别是多少？3 如果说多巴酚丁胺药物激发后超声检查心脏运动可以模拟围术期的心脏应激，那么静脉使用镇静药又如何能模拟整个围术期的创伤、失血、失液、疼痛和应激反应等等情况？而正是这些因素在影响着高血压病人围术期的风险。

       我们该怎么做？我们很需要一个技术规范，来使各科医生有个行为准则。无证据支持的自定规则不行，教条机械的定数据不行，过于“精确化”的模式也与临床医学本质背道而驰且不易操作，但“模糊”的规范又往往难以具体操作，如何能将其中的“精确”和“模糊”合理地平衡好？再以高血压为例，其中精确的方面是：1 轻中度高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素，具体血压数值也与围术期风险无必然联系，但达重度时（180/110mmHg）且并存靶器官损害时可增加心脑血管风险，如左心室肥厚会增加心肌缺血的风险。2 平素应用药物控制良好的高血压患者的围术期风险接近正常健康人，但未经控制或控制差的高血压患者围术期可能更易发生大脑缺血、血流动力学的波动、心律失常、心肌缺血和充血性心衰。3 手术的种类、麻醉与手术后诸多因素（如疼痛、通气不足致二氧化碳潴留及膀胱胀满感等）会加重血压的增高，甚至可能促使手术创伤处出血。4 手术期间合理的麻醉处理及术后的密切监护治疗将有效降低相关风险。模糊的方面是很难量化风险并找出一个血压的准入值，但实际工作中又不可能接受任何数值的血压。本人在复习文献后建议如下规则，希望能更为合理：如有明确心脑血管病史（如冠心病、充血性心衰和中风）且术前多次血压测量值在180/110mmHg之上，准备择期接受较大手术者，在权衡手术时机与风险之后，可以考虑延迟手术至血压稳定在较合理水平；术前多次血压测量值在200/120mmHg之下，对于接受轻至中度创伤手术的患者且平素规则服药控制良好者，如手术本身不会引起较多失血和体液转移 ，可以考虑接受手术，但超过此值应延缓手术。

      我们需要一个简洁明了的工作手册（而非一本教科书）来指导日常工作，手册的编写应由麻醉医生主导，三方协调完成。编写该手册的目的在于外科、麻醉科和内科医生对此类病人的围术期风险和决策有一个相对统一的认识，从而在相关医疗活动中有更好的工作协调性；主要针对外科病人伴随的常见的、多发的内科疾病和非健康状态，少见甚至罕见的合并疾病非必须列入其中；文中力求简洁概括围术期的主要风险和相应对策（如需了解伴随疾病的病理生理及规范的内科治疗等知识仍需要学习相关书籍和文献）；具体的麻醉处理不在其中；力求对风险评估及对策这两方面作出基本而专业的回答；需要在不断的临床实践中得到补充和修正。

       期望：对于合并内科疾病的手术病人的围术期风险与决策，每个医院都有一个技术规范；每个医院的麻醉科能责无旁贷地主导建立这个规范；每个麻醉医生都能学会系统地了解并且正确运用它；麻醉医生应有的思考方式和思考内容被病人和其它医务人员所理解；因为有了这个规范，医院内各科间的工作协作能减少矛盾多一份和谐。